Come è cambiata la definizione di morte per i medici?


Nel 1968 vennero proposti i criteri di Harvard per l’accertamento della morte cerebrale. A 50 anni di distanza è tempo di bilanci per un’autentica rivoluzione medica su cui si fonda la trapiantologia, e che ha permesso di salvare migliaia di persone in tutto il mondo

La morte è qualcosa con cui tutti, prima o poi, devono fare i conti. La sua inevitabilità è una delle caratteristiche che definiscono la nostra esperienza di vita, ma persino questa certezza col tempo è dovuta scendere a patti con lo sviluppotecnologico. Siamo ancora destinati a morire, è vero, ma la possibilità di mantenere attive artificialmente molte funzioni biologiche, come la respirazione e la circolazione sanguigna, ha reso in alcuni casi molto più sfumato il confine che separa la vita dalla morte.

Tanto che a metà dello scorso secolo c’è stato bisogno di ripensare i criteri con cui avevamo definito (o più precisamente accertato) il decesso per migliaia di anni. Una rivoluzione che ha un inizio preciso: il 5 agosto 1968, data di pubblicazione di un report realizzato da un comitato di esperti di Harvard, in cui si proponeva una definizione, teorica e operativa, della morte cerebrale. Un’autentica pietra miliare, che conteneva i criteri neurologici per l’accertamento del decesso utilizzati negli ultimi 50 anni in quasi tutti i paesi del mondo. E le cui conseguenze sono difficili da sottovalutare: è ai criteri di Harvardche si devono infatti le centinaia di migliaia di vite salvate negli ultimi decenni dai trapianti. L’occasione per parlarne arriva da un nuovo report appena pubblicato da Harvard e dall’Hastings Center, in cui una lunga sfilza di esperti traccia un bilancio a cinquanta anni da questa rivoluzione, e riflette sulle sfide che affronterà in futuro la trapiantologia.

Un po’ di storia

Un paper introduttivo, a firma dei quattro editor dello speciale, ricorda come si è arrivati alla formulazione dei famosi criteri di Harvard. Prima dell’avvento della medicina scientifica – spiegano gli esperti – la morte era un concetto piuttosto facile da definire: si era morti quando si è morti, insomma, e tanto bastava. Un cadavere d’altronde presenta delle caratteristiche piuttosto evidenti: non risponde agli stimoli, non respira e non possiede un battito cardiaco. E per millenni tutte le strategie con cui si è accertato il decesso si sono basate su uno, o più, di questi elementi: dal morso con cui i becchini (o beccamorti) verificavano di avere tra le mani un cadavere, allo specchio utilizzato dai medici e cerusici del passato per assicurarsi che non fosse più presente il respiro nei loro pazienti. Tutto sommato, non cambiava molto tra l’uno e l’altro, perché la perdita di una delle tre funzioni (respiratoria, circolatoria e neurologica) portava necessariamente, e velocemente, alla – delle altre.

Per cambiare le carte in tavola è bastato un unico, importante, sviluppo tecnologico: la diffusione della ventilazione meccanica, che grazie alla concomitante nascita delle prime unità di terapia intensiva intorno agli anni ‘50 iniziò a permettere di mantenere in funzione artificialmente respirazione e circolazione sanguigna in pazienti altrimenti destinati all’arresto cardiaco e quindi al decesso. Un traguardo che portava con sé nuovi problemi e, al contempo, nuove opportunità per la medicina. Una volta collegati alle macchine, infatti, alcuni pazienti non tornavano più a mostrare alcun tipo di attività cerebrale, e nasceva così la necessità di distinguere chi era ancora effettivamente, e funzionalmente, in vita, e aveva dunque la chance di recuperare qualche tipo di attività cerebrale e cognitiva, da chi invece era fondamentalmente morto: un cadavere tenuto in funzione, almeno per un altro po’, dalla ventilazione artificiale. Al contempo, stabilito come distinguere queste due condizioni per la medicina si prospettava una delle più incredibili rivoluzioni nella sua storia: la possibilità di trapiantare gli organi sani di un defunto per sostituire quelli malati di un paziente ancora in vita.

Coma o morte cerebrale?
Il report di Harvard nacque dunque dalla necessità di individuare in maniera univoca e condivisa una definizione di morte che non si basasse unicamente sulla cessazione delle funzioni respiratorie e circolatorie, criteri resi ormai desueti dall’introduzione della ventilazioneartificiale. E per farlo, propose di definire la morte come la cessazione irreversibiledi tutte le funzioni del cervello, o morteencefalica. Perché senza un cervello – e non esistono controversie in questo senso – non si può parlare di vita, e serviva un modo per evitare accanimenti medici eccessivi su persone ormai cerebralmente defunte.

Stabilita la nuova definizione di mortecerebrale si apriva inoltre un incredibile opportunità per la trapiantologia. Una disciplina che aveva iniziato a muovere i primi passi da poco più di un decennio, e per la quale l’introduzione di una definizione certa del criterio di morte cerebrale ha significato poter utilizzare un maggior numero di organi da cadavere per salvare centinaia di migliaia di vite.

Il quadro teorico e legislativo dell’epoca, prima dei criteri di Harvard, non rendeva facili le cose. Non permetteva infatti di distinguere un paziente in coma, per quanto profondo, da un paziente caduto in quello che veniva ancora definito (con una scelta che in molti ritengono poco felice) coma irreversibile. E che oggi chiamiamo più correttamente morte cerebrale. “Si tratta di due condizioni molto diverse”, assicura a Wired Alessandro Nanni Costa, direttore del Centro nazionale trapianti. “Il cervello di un paziente in coma profondo non funziona, ma presenta comunque un grado più o meno elevato di attività e, almeno in linea teorica, può tornare in funzione in qualunque momento. Un cervello morto invece ha smesso definitivamente di funzionare: si è spento e non potrà mai ripartire”.

I criteri di Harvard
Fondamentalmente, la definizione di Harvard richiede che il paziente per essere dichiarato morto abbia smesso di respirare ed effettuare movimenti autonomi e non presenti riflessi legati all’attività dei nervicranici (ad esempio il riflesso pupillare) per un certo numero di ore (nella formulazione originale erano 24, ma in molti paesi oggi ne bastano meno), e sia quindi privo di attività in tutte le parti del cervello compreso il tronco encefalico. E ovviamente, che sia stata eliminata ogni possibile causa reversibile per questa condizione, come l’ipotermia, gli effetti di farmaci o l’intossicazione con altre sostanze.

Si trattò fondamentalmente di una codificazione delle procedure necessarie per l’accertamento di morte neurologica”, spiega Nanni Costa. “Una serie di criteri che si sono rivelati particolarmente specifici e affidabili, visto che lo schema proposto dai criteri di Harvard è rimasto sostanzialmente invariato a livello internazionale negli ultimi 50 anni. E che fino ad oggi si sono rivelati ineccepibili: in nessuna occasione, infatti, è capitato che una persona dichiarata morta seguendo correttamente i criteri di Harvard abbia recuperato una qualunque forma di funzione cerebrale”.

Oggi quindi ci troviamo ad avere non una, ma due definizioni di morte, che si differenziano in base al criterio utilizzato per l’accertamento, pur rappresentando (gli esperti non hanno dubbi al riguardo) entrambe un unico fenomeno: la cessazione della vita. La cosiddetta morteclinica, o più precisamente cardiaca, che si accerta constatando che il sistemacardiocircolatorio ha smesso di funzionare. E quella legale, o cerebrale, che è la cessazione definitiva del funzionamento del cervello definita in base ai criteri di Harvard. E come testimoniano gli interventi contenuti nel nuovo report, seppure rimangano moltissime domande aperte sul piano teorico, nessuno specialista mette in dubbio la bontà di queste definizioni nella realtà clinica, per l’utilizzo nella pratica medica e legale.

La legge in Italia
Abbiamo detto che quasi tutte le nazioni oggi basano la definizione di morte cerebrale su una qualche versione dei criteri di Harvard. E il nostro paese, ovviamente, non fa eccezione. Le linee guida più attuali, contenute nel decreto del Ministro della salute n. 136 del 12 Giugno 2008 (e che seguono le prime norme in materia emanate nel 1975, e poi aggiornate nel ‘93 e nel ‘94) richiedono che per l’accertamento di morte cerebrale siano presenti: assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del troncoencefalico e del respiro spontaneo; assenza di attività elettrica cerebrale, accertata con elettroencefalogramma(piatto ovviamente) almeno 2 volte in un periodo non inferiore alle 6 ore da un collegio medico convocato ad hoc. E ovviamente, il tutto dopo aver escluso qualunque condizione (utilizzo di farmaci, ecc…) che potrebbe produrre effetti paragonabili nel soggetto.

l nostro è un sistema estremamente garantista, che proprio per questo motivo assicura la certezza dell’accertamento di un decesso – commenta Nanni Costa – da quando è in funzione infatti non si è mai verificato neanche un singolo caso di errore”. Nel mondo esistono procedure differenti, che possono richiedere un’attesa più breve per dichiarare il decesso, o richiedere meno personale medico per effettuare gli accertamenti. Ma la base rimane la stessa. “Tutto nasce dai criteri di Harvard– assicura Nanni Costa – e se vogliamo fare un bilancio a decenni dalla loro formulazione, possiamo dire che è a loro che si devono le migliaia di vite che riusciamo a salvare ogni anno grazie ai trapianti”.

Il futuro
Visto che gli anniversari sono anche una ghiotta occasione per fare previsioni, viene spontaneo chiedersi dove stia andando oggi la trapiantologia. La risposta, ovviamente, la lasciamo ancora ancora una volta all’esperto. “Qualche anno fa sembrava che il futuro fossero gli xenotrapianti, cioè l’utilizzo di organi di animali come i maiali al posto di quelli da donatore umano”, spiega Nanni Costa. “Ma è una linea di ricerca che si è rivelata più complessa del previsto, e che ha visto un sostanziale stop in tempi recenti per via di problemi gravi e difficili da risolvere, come l’altissima percentuale di rigetti e il rischio di infezioni da parte di virus animali. Oggi la vera rivoluzione, già in atto, è piuttosto quella dei trapianti a cuore fermo. Una possibilità concretizzatasi negli ultimi anni grazie allo sviluppo di tecniche e tecnologie che consentono di conservare la funzionalità degli organi anche in pazienti che hanno subito un arresto cardiocircolatorio, e che ci permetterà di espandere nei prossimi anni la platea dei possibili donatori”.

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